Obsedantno-kompulzívna porucha (OCD) je závažnou, štvrtou najčastejšou psychickou poruchou so začiatkom zvyčajne v detstve alebo adolescencii. Obsedantno-kompulzívna porucha sa prejavuje nutkavými myšlienkami a správaním a patrí medzi neurotické poruchy. Porucha môže začať postupne ale aj náhle, asi v 50% prípadov jej predchádza stresujúca životná skúsenosť.
Obsesia a kompulzia
Obsesia je nechcená, vtieravá, mimovoľná, opakujúca sa neodbytná myšlienka, predstava alebo impulz, ktorý sa znovu a znovu v stereotypnej forme vtiera do mysle človeka. Môže sa objaviť po celej rade spúšťacích podnetov, napríklad pri podaní si ruky s cudzou osobou, po zamknutí bytu, pri pohľade na ostrý predmet, po prečítaní neprijateľného slova, pri pohľade iného človeka alebo po určitom konaní – napríklad dotyku kontaminovaného miesta. Spúšťačom môže byť taktiež aj spomienka, vlastné správanie alebo telesný pocit. Obsesie sa môžu objaviť v podobe úzkostných, obávaných ale aj odpudzujúcich, nemravných a absurdných myšlienok. Niekedy vyvolávajú pocit ohrozenia samotného nositeľa, inokedy môžu byť násilného rázu. Človek trpiaci OCD sa im zvyčajne bráni a snaží sa ich neutralizovať alebo sa vyhnúť situáciám, ktoré obsesie spúšťajú. Nútia ku konaniu, ktoré negatívny zážitok neutralizuje. Neutralizácia vedie k dočasnému zníženiu úzkosti.
Kompulzie zmierňujú nepríjemný pocit, ktorý navodila obsesia. Pri kompulzii ide o nutkavé správanie (alebo myšlienkový pochod), ktoré pod vplyvom obsesie človek trpiaci obsedantno-kompulzívnou poruchou vykonáva, aj keď si často uvedomuje, že ide o nezmyselnú alebo nadmernú činnosť. Nepríjemné pocity nezmiznú dokým toto správanie tento rituál neuskutoční. Existujú aj tzv. mentálne kompulzie, kedy kompulzívnym konaním je kompulzívne počítanie, vymenovávanie napríklad mien začínajúcich na E, kompulzívne modlenie a pod. Pacient sa snaží vyhnúť ľuďom, situáciám, miestam, ktoré majú nejakú súvislosť s konkrétnymi obsesiami a kompulziami, a tak vzniká vyhýbavé správanie, čo pacientovi postupne zásadne obmedzí život.
Hlavným rysom tejto poruchy je, že človek cíti silné nutkanie spraviť konkrétny čin, ktorý uskutoční aj napriek svojmu odporu a napriek vedomiu, že je to nezmyselné alebo neprimerané. Najčastejšou formou kompulzívneho správania je kontrolovanie a čistenie alebo umývanie. Matka, ktorá sa nutkavo obáva, že by mohla nakaziť a zabiť svoje deti, pretože jej osobná hygiena nie je dostatočná, môže neutralizovať svoj strach tým, že sa rituálne umýva. Muž, ktorého nutkavé obavy o vlastné zdravie sa spúšťajú pri prečítaní alebo započutí slova „rakovina", môže mierniť svoj strach tým, že si celé hodiny starostlivo preskúma svoje telo.
Obsedantné myšlienky a komuplzívne konanie môžu byť provokované v určitých situáciách, a tým sa jedinec zvyčajne vyhýba. Napríklad, matka, ktorá sa nutkavo zaoberá čistotou, môže nosiť gumové rukavice na jedno použitie, aby nemala pocit, že je špinavá, zatiaľ čo muž s obsedantnými obavami o svoje zdravie sa bráni čítaniu kníh a novín, v ktorých by sa mohlo vyskytnúť slovo „rakovina". Úzkosť vďaka kompulzívnemu konaniu krátkodobo poklesne, ale neskôr sa znovu zvýši. Často sa kompulzie reťazia v dlhý rituál, pri ktorom sa jedinec snaží zachovať presne poradie úkonov.
Existuje mnoho konkrétnych obsesií a kompulzií, no niektoré sa pri obsedantno-kompulzívnej poruche objavujú ako typické a obzvlášť časté.
Klinickým pozorovaním, ale aj faktorovou analýzou sa vymedzili tieto symptómy OCD:
- symetria, precíznosť (knihy na stole zarovnané v pravom uhle, papuče pri posteli uložené úplne rovnobežne, perfekcionistické dokumentácie informácií)
- zhromažďovanie a zbieranie (rôznych aj nepotrebných vecí)
- kontaminácia (špinou, mikróbmi, chemikáliami s následným umývaním seba, praním vecí – strach z nákazy alebo znečistenia)
- obava z ohrozenia seba alebo iných (opakované kontrolovanie, či je doma vypnutý plyn, či je byt zamknutý s následným opakovaným kontrolovaním a uisťovaním sa)
Medzi ostatné dosť časté symptómy patria: sexuálne, náboženské, somatické (dotýkanie sa) a muzikálne (melódie).
Telesné príznaky
S napätím, úzkosťou alebo nepohodou bývajú spojené telesné príznaky stresovej reakcie. Aj keď nie sú nebezpečné a nemôžu človeku ublížiť, pre veľa ľudí s OCD znamenajú hrozbu, ktorú sa snažia neutralizovať pomocou kompulzií.
Typické telesné prejavy pri prežívaní úzkosti a napätia:
- zrýchlený srdcový tep (alebo naopak spomalenie)
- zúženie ciev na periférii (blednutie)
- rozšírenie ciev vo veľkých svaloch
- zvýšené napätie svalstva
- zvýšená sekrécia potu
- zrýchlenie a prehĺbenie dychu alebo naopak povrchné dýchanie
- pocity tlaku v žalúdku
- zápcha
- závrat
- rozmazané videnie
- napätie a bolesť v hlave
- kŕče alebo necitlivosť v rukách a na perách
- návaly horkosti alebo chladu
Výskyt obsedantno-kompulzívnej poruchy
OCD každoročne trpí medzi 1,9 – 3,2% populácie. U detí a dospievajúcich je percentuálne výskyt ešte vyšší. Obsedantno-kompulzívna porucha sa vyskytuje vo všetkých sociálnych vrstvách. Človeka táto porucha výrazne obmedzuje v živote – títo ľudia bývajú častejšie rozvedení, bez sexuálnych skúsenosti a sociálne izolovaní. U 60% sa porucha výrazne objavuje pred 25. rokom, u 5% dokonca medzi 5 a 15 rokov. Pomer výskytu u žien a mužov je rovnaký, ale podľa niektorých zdrojov sa vyskytuje častejšie u žien. Najvyšší výskyt u žien je medzi 25. a 34. rokom a u mužov medzi 35. až 54. rokom.
Priebeh OCD
Asi u polovice prípadov sa obsedantno-kompulzívna porucha rozvíja pomaly a postupne, u druhej polovice predchádza stresujúcej životnej skúsenosti a rozvoj je rýchlejší. Príznaky sa môžu v priebehu času meniť obsahom aj intenzitou. V začiatočných štádiách sú jedinci často schopní udržať svoje obsesie a kompulzie pod čiastočnou kontrolou. S dĺžkou trvania poruchy býva kontrola príznakov horšia. Problémy sa zvyčajne zhoršujú v dobe nastupujúcej depresie a v obdobiach zvýšeného stresu.
Príčiny obsedantno-kompulzívnej poruchy
Jasné príčiny vzniku OCD nie sú úplne známe. Na vzniku a rozvoji poruchy sa pravdepodobne podieľa rada faktorov:
- vrodené faktory – v niektorých rodinách nachádzame tieto poruchy častejšie, to znamená, že je tu prítomná vrodená biologická zraniteľnosť
- biochemické faktory
- podmienky vývoja v detstve a výchova
- rysy osobnosti
- stres
Psychoanalytický výklad
Obsesie a kompulzie sú príznakom hlbšieho problému v ľudskom nevedomí. Niektoré spomienky, priania a konflikty sú potlačované a držané mimo vedomia, pretože by mohli vyvolať úzkosť. Tieto potlačené psychické elementy sa čiastočne predierajú do vedomia v zmenenej forme ako obsesie. Podstatou OCD nie sú tieto príznaky, ale fixácia v určitom štádiu psychosexuálneho vývoja. Obsedantno-kompulzívna porucha má začiatok vo fixácii v análno-sadistickom štádiu, ktoré zodpovedá nadmernému nácviku kontroly moču a stolice v detstve. S touto fázou vývoja dieťaťa sa spája zlosť a agresia. Určité zážitky počas tohto obdobia vrátane prianí, impulzov, konfliktov a frustrácie môžu človeka disponovať pre vznik OCD v neskorších rokoch. Kompulzívne akty, obsedantné myšlienky sú považované za obranné reakcie, ktoré potlačujú skutočné skryté úzkosti. Je to jedna z tých teórií, ktoré je len ťažko overiť.
Teória učenia
Teória učenia predpokladá, že OCD prejavy sú naučené. Jedinec sa počas výchovy naučil pomocou asociácií myšlienok s nepríjemnými emóciami reagovať zvýšenou tenziou na podnety, ktoré sú v skutočnosti neškodné. Na tieto nepríjemné emočné stavy potom reaguje správaním, ktoré vedie k úľave. Obsesia je spevnená kompulziou, pretože znižuje napätie. Ďalšie dôkazy, ktoré podporujú túto teóriu, pochádzajú z výskumov zvierat. Zvieratá, ktoré boli vystavené bolestivým a nepríjemným situáciám, predvádzali stereotypné a opakovane naučené správanie pôvodne znižujúce úzkosť, a to aj vtedy, keď toto správanie už neviedlo k úľave ani k úniku. To naznačuje, že pôvodné užitočné správanie znižujúce úzkosť môže byť v stresovej situácii rigidne predvádzane, dokonca aj keď nemá logický vzťah k prítomnému stresu. Podľa teórie učenia sú obsesie vlastne podmienenými reflexami. Pokiaľ je relatívne nevinný podnet spojený s podnetom vyvolávajúcim úzkosť, dochádza následne k rozvoju úzkosti i po podnete pôvodne neutrálnom. Kompulzie redukujú úzkosť, jedinec ich preto opakuje a naučí sa och využívať pre predchádzanie nepríjemným pocitom.
Kognitívno-behaviorálna teória KBT
KBT ďalej rozvíja teóriu učenia. Predpokladá, že nutkavé myšlienky nie sú samé o sebe patologické. Môžu mať neutrálny, pozitívny alebo negatívny emočný doprovod. Sú dokonca dôležité pre zjednodušenie situácií, o ktorých by sme museli dlho premýšľať. Ak nijako nesúvisia s ďalšími chcenými myšlienkami alebo správaním, tak zmiznú. Takýto spôsob fungovania myšlienkových a hodnotiacich procesov zaisťuje výber len tých najdôležitejších informácií. Pretože sa niektoré z nutkavých myšlienok môžu týkať možnosti ohrozenia, vyvolávajú úzkosť a napätie. Úzkosť a napätie sa môžu vďaka maladpatívnym postojom z detstva enormne stupňovať, až ich človek nedokáže zniesť a snaží sa ich neutralizovať. Neutralizácia prinesie úľavu, ale spojenie medzi obsesiou a kompulziou sa posilní. Dá sa teda povedať, že patologickú kvalitu môže automatická nutkavá myšlienka získať v prípade, že je spojená so silnou úzkosťou, ktorú sa človek snaží za každú cenu neutralizovať. Kompulzie a vyhýbavé správanie tak zabraňujú možnosti prehodnotiť obsesiu: keby toto správanie človek prestal robiť, hneď by zistil, že to, čoho sa bojí, sa v skutočnosti nestane.
OCD udržujú nasledujúce procesy:
- kompulzie
- vyhýbavé správanie
- obsesie a kompulzie posilňujúce správanie okolia
- precitlivenosť
Dôsledky pre život
OCD príznaky často vedú k značnému stresu a výrazne zasahujú do života jedinca. Keď sa obsesie objavia raz denne, majú dopad minimálny, ale pokiaľ sa objavia 10x každú hodinu, môže to výrazne obmedziť život. Obsedantno-kompulzívna porucha pomerne často významne ovplyvňuje aj ostatných členov jedincovej rodiny. V niektorých prípadoch jedinec vyžaduje od členov rodiny uistenie a opakovane sa pýta: „Robím to správne?", „Myslíš, že sa zbláznim?", „Si si istý, že som to spravil?" a podobne. Vo väčšine prípadov rodina uistenie poskytuje napriek unavenosti opakujúcich sa požiadaviek. Niekedy pacient od nich vyžaduje, aby robili rovnaké rituály ako on sám robí. Inokedy sa jedinec dožaduje, aby ostatní dodržiavali určité pravidlá správania a veľmi sa rozhnevá, keď mu nevyhovia.
Deti takýchto jedincov, najmä žien, sú často vystavované všetkým možným obmedzeniam. Musia robiť rôzne očistné rituály alebo všetko robiť podľa presného postupu. Nesmú si domov vodiť kamarátov. Keď sa vrátia zo školy alebo z vonku, musia hneď odložiť svoje oblečenie a dať ho do koša na prádlo.
Ovplyvnenie pracovného a spoločenského života závisí na závažnosti obsedantno-kompulzívnej poruchy. V ľahkých až stredne ťažkých prípadoch je jedinec obvykle schopný pokračovať v práci a udržovať primeraný sociálny život. Bohužiaľ v ťažkých prípadoch je pracovný a sociálny život výrazne obmedzený. Mnohí jedinci pokračujú v práci s minimálnym výkonom a svoje problémy taja. Často neskoré príchody a extrémna pomalosť vedú k tomu, že sú prepustení. K obmedzeniu sociálnych kontaktov vedie nedostatok času (čas zaberajú rituály), ale aj hanba za príznaky.
Liečba OCD
Až do 60. rokov 20 storočia nebola známa účinná liečba OCD. Pokrok v porozumení liečby OCD sa objavil v posledných štyridsiatich rokoch.
V 70. rokoch Meyer po prvýkrát popísal úspešnú behaviorálnu terapiu dvoch nemocných s chronickou obsedantno-kompulzívnou poruchou. Vo svojom prístupe vyšiel zo zvieracích modelov kompulzii, ktoré ukázali, že rituály sú formou naučeného vyhýbavého správania. Počas terapeutického sedenia použil zábranu rituálu. V tej dobe Rachman a kol. použili odstupňovanú expozíciu voči situáciám vyvolávajúcim obsesie. Oba tieto prístupy boli hneď prepojené do prístupu nazývaného expozícia so zábranou rituálu. V poslednej dobe bol tento prístup obohatený o kognitívne techniky – priame spracovanie obsedantných myšlienok a dysfunkčných kognitívnych schém. Už koncom 70. rokov bola popísaná vysoká účinnosť clomipramínu. Teraz sú už vyhliadky farmakoterapie ešte optimistickejšie. Výber liekov sa rozšíril. Predovšetkým vďaka selektívnym inhibítorom spätného vychytávania serotonínu (SSRI) – citalopramu, escitalopramu, sertralinu, paroxetinu, fluoxetinu, a selektívnemu inhibítoru spätného vychytávania serotonínu a noradrenalínu (SNRI) . venlafaximu. Antidepresíva sú účinné asi u 60-70% nemocných.
Farmakoterapia
Sú to lieky, ktoré blokujú spätné vychytávanie serotonínu zo štrbiny medzi nervovými zakončeniami. Tým umožňujú organizmu, aby opäť získal zdravú rovnováhu v procese prenosu informácie medzi bunkami v mozgu. Ich výhodou je špecifické pôsobenie na príznaky OCD a na odstránenie depresívnej nálady. Účinok antidepresív sa neprejaví hneď. Je nutné, aby došlo k úprave rovnováhy serotonínu na bunkových zakončeniach. K tomu dochádza v priemere za 3-8 týždňov pravidelného užívania, ale účinok na obsesie a kompulzie sa môže prejaviť i neskôr (za 2-3 mesiace). Tento účinok potom ďalej pretrváva po celú dobu užívania. Je dôležité pokračovať v podávaní aspoň 18-24 mesiacov potom, kedy obsesie a kompulzie odzneli. Mnoho ľudí trpiacich OCD musia užívať antidepresíva po celý život.
Klasickým liekom je clomipramin, uvedený v 60.rokoch na trh ako antidepresívum. Výhodou lieku je vysoká účinnosť, nevzniká naň závislosť a nemusí sa zvyšovať dávka.
Benzodiazepíny
Benzodiazepíny môžu byť užitočné pri zvládaní akútneho stavu úzkosti. Nie sú však vhodné pre dlhodobé užívanie, pretože na ne vzniká návyk. Na obsesie a kompulzie tieto lieky nepôsobia. Znižuje sa len úzkosť.
Psychoterapia
Samotná psychoterapia môže pomôcť u ľahších a stredne závažných foriem OCD. V kombinácii s liekmi sa zvyšuje jej účinnosť. Psychoterapia pomáha hlbšie porozumieť tomu, čo sa s človekom deje. Učí, akým spôsobom zachádzať s príznakmi a s problémami v živote. Trénuje schopnosti, ktoré môžu do budúcna brániť rozvoju novej epizódy. Psychoterapeutický prístup poskytuje bezpečný priestor, v ktorom sa človek môže prejaviť a otvorene vyjadriť to, čo ho trápi.
Skupinová psychoterapia svojou dôvernou atmosférou pomáha účastníkom ujasniť si ich situáciu vo svete, porozumieť spôsobom, akým človek utvára vzťahy k druhým, a uvedomiť si formy správania, ktoré vedú k stresu. Prebieha spravidla v skupine 8-12 osôb. Vedú ich dvaja psychoterapeuti, najlepšie muž a žena. Jednotlivé sedenia trvajú 1,5 hodiny až dve hodiny. Skupinové dianie má dynamiku danú vzťahmi jednotlivými členmi medzi sebou a ich zvyknutými spôsobmi sa správania, ktoré do skupiny prinášajú. Cieľom liečby je poznať súvislosť medzi správaním jedinca a jeho problémami a postupne tieto vzorce zmeniť.
Kognitívno-behaviorálna terapia
Systematická aplikácia KBT u OCD sa začala rozvíjať v polovice 60. rokov vo Veľkej Británii. Londýnsky psychológ Victor Meyer začal liečiť pacientov s kompulzivnými rituálmi novým spôsobom: vystavil jedinca situácii, ktorá u neho vyvoláva úzkosť a spúšťa jeho kompulzívne nutkanie. Potom zabránil, aby svoje kompulzívne správanie spravil. Expozícia so zábranou rituálu sa dnes považuje za liečbu prvej voľby. Pri expozíciách sa jedinci postupne vystavujú všetkým situáciám, ktoré navodzujú úzkosť a obsedantné myšlienky. Pri zábranách rituálom sa pokúšajú za presne definovaných podmienok neurobiť kompulziu. V ideálnom prípade trvá terapia 2-3 mesiace, na začiatku je potrebné opakovať sedenia (každé v dĺžke 1-2 hodiny) aj 2-5x v jednom týždni. Základnými postupmi v KBT sú: psychoedukacia, expozícia so zábranou neutralizačnej reakcií a kognitívna reštrukturalizácia.
Zoznam použitej literatúry
- PIDRMAN, V: Obsedantně kompulzivníi porucha. Galén, Praha, 1999, ISBN 80-7262-041-X
- PRAŠKO, J: Poruchy osobnosti. Portál, Praha, 2003
- http://familydoctor.org/online/famdocen/home/common/mentalhealth/anxiety/133.html