Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je chronické, pomaly progredujúce ochorenie charakterizované obmedzením prúdenia vzduchu dýchacími cestami (DC), ktoré nie je úplne reverzibilné. Má zvyčajne progresívny vývoj a je spojené s abnormálnou zápalovou odpoveďou DC a pľúc na chronickú inhaláciu škodlivých častíc, plynov a aerosólov.
Chronické obmedzenie prúdenia vzduchu (obštrukcia dýchacích ciest) je spôsobené zápalovou reakciou dýchacích ciest ako aj deštrukciou pľúcneho parenchýmu, pričom podiel oboch procesov je u jednotlivých pacientov odlišný. Klinický vývoj CHOCHP často prebieha skryto a u mnohých pacientov sa choroba rozpozná až v pokročilom štádiu. Je to ochorenie preventabilné a liečiteľné s niektorými extrapulmonálnymi účinkami, ktoré sa môžu u jednotlivých pacientov podieľať na závážnosti ochorenia.
Výskyt chronickej obstrukčnej choroby pľúc
Chronickou bronchitídou v Českej republike trpí 15% populácie, pokročilejším ochorením CHOCHP 8% Čechov. Pravidelne sa lieči 200 000 osôb, čo predstavuje iba 2% populácie. Tieto údaje sú však do značnej miery skreslené, výskyt je totiž omnoho vyšší, předpokládá sa 800 000 až milión osob.
Výskyt stúpa s vekom, muži sú postihnutí o čosi častejšie. Denne u nás fajčí štvrtina populácie , viac než tretina mužov a okolo 27% žien. Medzi mladými vo veku 15-24 rokov je 42% fajčiarov. Môžme teda predpokladať, že počty chorých na chronickú obstrukčnú chorobu pľúc sa budú v budúcnosti zvyšovať.
Iba v Českej republike sa úmrtnosť na CHOCHP v rokoch 1996-2007 zdvojnásobila, dnes na ňu umiera 2000 až 3000 osôb. Už teraz je táto choroba závažným sociálnym a ekonomickým problémom nielen u nás, ale po celom svete. V roku 2010 mala byť CHOCHP treťou najvýznamnejšou príčinou smrti vo svete s ročným počtom úmrtí 4,7 milióna. Navyše sa mortalita na CHOCHP v rokoch 1968 až 1999 zvýšila o 27 % u mužov a až o 382 % u žien a je v súčasnosti porovnateľná s mužmi.
Patogenéza
V súčasnej dobe je zápal považovaný za hlavný mechanizmus vzniku a rozvoja chronickej obstrukčnej choroby pľúc. Postihuje dýchacie cesty, parenchým a pľúcne cievy. Hlavné zápalové elementy sú alveolárne makrofágy a neutrofily, riadiacimi bunkami imunitného systému sú T-lymfocyty, subpopulácia CD8 . Mediátory uvoľňované z aktivovaných buniek (napr. leukotrién B4 , interleukín8 , tumor nekrotizujúci faktor alfa) sú zodpovedné za poškodenie pľúcnych štruktúr. Koncentrácia neutrofilov sa zvyšuje až 10-násobne a spolu s eozinofilmi, ktoré sú aktivované, dochádza k uvoľňovaniu veľkého množstva zápalových mediátorov.
Dysbalancia medzi proteázovým a antiproteázovým systémom či už genetického pôvodu, alebo vplyvom zápalových buniek a ich mediátorov prispieva k pľúcnemu emfyzému. Je hlavným mechanizmom zodpovedným za emfyzematóznu premenu pľúc. Centrilobulárny emfyzém, ktorý je typickým prejavom CHOCHP, zahŕňa aj dilatáciu a poškodenie respiračných bronchiolov.
Ďalším závažným faktorom, ktorý môže v patogenéze CHOCHP zohrávať úlohu je teória oxidačného stresu. Tento je definovaný ako zvýšenie ohrozenia oxidantami a/alebo poklesom oxidačnej kapacity organizmu. Stúpajúca prevalencia chronickej obštrukčnej choroby pľúc sa stáva celosvetovým problémom.
Rizikové faktory chronickej obstrukčnej choroby pľúc
Exogénne faktory
Inhalácia škodlivých častíc a reaktívnych zmesí kyslíka, najmä cigaretového dymu, je nepochybne najzávažnejším rizikovým faktorom vzniku chronickej obstrukčnej choroby pľúc. Rizikové faktory môžeme rozdeliť do dvoch skupín, a to na exogénne a endogénne faktory, ktoré sa navzájom prelínajú. Fajčenie cigariet je dlhodobo hlavným rizikovým faktorom vzniku, rozvoja a progresie ochorenia. Riziko CHOCHP u fajčiarov je v priamej súvislosti s celkovým počtom vyfajčených cigariet. Vek, v ktorom osoba začne fajčiť, množstvo vyfajčených cigariet a aktuálny stav fajčenia sú všetko prediktívne faktory mortality pri CHOCHP.
Okrem cigariet sú to aj fajky, cigary a znečistenie vzduchu vo vnútornom prostredí z kúrenia biomasou a varenia v slabo vetraných miestnostiach, znečistenie vonkaj šieho prostredia. Pre vznik a rozvoj CHOCHP je dôležitá pracovná anamnéza, profesijné škodliviny sa podieľajú na 1/5 ochorenia u fajčiarov a až v 1/3 u nefajčiarov.
Endogénne faktory (genetické vlohy, hyperreaktivita dýchacích ciest, rast pľúc)
Hoci fajčenie cigariet predstavuje najvýznamnejší exogénny rizikový faktor chronickej obstrukčnej choroby pľúc, na vzniku, priebehu a závažnosti CHOCHP sa podieľa aj genetická výbava jednotlivca. Svedčí o tom výrazná variabilita vo vývoji CHOCHP u fajčiarov, nálezy funkčných abnormalít u dvojčiat a genetických príbuzných. Jedinou geneticky overenou a klinicky významnou determinantou vzniku CHOCHP je recesívne hereditárny, homozygotný deficit α1-antitrypsínu (AAT). U pacientov s hladinou AAT pod 10 % normy (0,78 – 2,0 g/l) dochádza k včasnému rozvoju emfyzému, ktorý fajčenie cigariet zhoršuje. Okrem CHOCHP dochádza k vzniku bronchiektázií a k ďalším, predovšetkým pečeňovým abnormalitám. Podiel deficitu AAT na celkovom vzniku CHOCHP je iba 1 %, u ďalších abnormalít AAT nebolo jednoznačne dokázané, že zvyšujú riziko CHOCHP. Vzhľadom na genetickú heterogénnosť v rôznych skupinách populácií, etník a rás, ktorá ovplyv ňuje nielen hyperreaktivitu dýchacích ciest, ale aj rast pľúc v detstve, zostáva táto problematika stále otázkou na riešenie do budúcnosti.
Ostatné aspekty súvisiace s vekom, pohlavím, povolaním a s komorbiditami
Chronická obstrukčná choroba pľúc je takmer výhradne chorobou dospelého veku a jej prevalencia so zvyšujúcim sa vekom stúpa. Podľa súčasných predstáv je CHOCHP patologickým stavom starnutia pľúc, ktoré urýchľujú exogénne škodliviny a endogénne faktory. Pri vyfajčení jedného balíčka cigariet denne sa rizikové zaťaženie dosahuje v priemere v 35. roku veku, na ktorý by malo byť zamerané aktívne vyhľadávanie úvodných štádií choroby. CHOCHP je častejšia u mužov ako u žien, ale prakticky celosvetovo sa súbežne s alarmujúcim stúpajúcim počtom fajčiacich mladých dievčat a žien zvyšuje výskyt CHOCHP aj u nich.
U žien sa navyše pozoruje vyššia náchylnosť na vznik CHOCHP. Možným dôvodom je menšia postava s menšími pľúcami, vyšší stupeň bronchiálnej hyperreaktivity a menší strach z choroby. Väčšina komorbidít sa môže vyvinúť v priebehu CHOCHP, rovnako ako CHOCHP môže vzniknúť ako komorbidita v priebehu iných ochorení v rámci tzv. chronického systémového zápalového syndrómu. Poznanie rizík CHOCHP a všetkých komorbidít je prvým predpokladom ich prevencie a liečby.
Pľúcny emfyzém
Je charakterizovaný nadmernou vzdušnosťou pľúc. Objem pľúc sa zdá byť zväčšený, nastáva však iba zánik alveolárnych sept a ich spojenie do väčších dutín, čo vedie k zmenšeniu plochy, na ktorej dochádza k výmene dýchacích plynov.
Existujú dva druhy – centrolobulárny emfyzém, u neho dochádza k výraznej dilatácii predovšetkým respiračních bronchiolov a panacinárny emfyzém, kedy sa značne rozširujú predovšetkým alveoly a alveolárne duktuly.
Príčina nie je presne známa, ale významnú rolu pravdepodobne hrá nerovnováha medzi proteázami a antiproteázami.
Proteázy jsou tvorené granulocytami a makrofágami v mieste zápalu. Zvýšená akumulácia neutrofilov a makrofágov v alveoloch vedie k zvýšenej produkcii TNF a IL-8, které atrahujú ďalšie neutrofily, ktoré produkujú vlastné proteázy. Typickým príkladom je elastáza. Tento enzým narušuje a ničí elastické vlákna, čo vedie k emfyzému.
Proti proteázam pôsobia antiproteázy, ktoré sa lokálne tvoria v pľúcach z Clarových buniek, a taktiež aj v hepatocytoch. Defektné zloženie antiproteáz je príčinou poruchy jeho sekrécie, kedy sa hromadí v hepatocytoch a hladina v plazme je znížená. U pacientov s vrodeným defektom alfa-1-antitrypsinu (inhibítor elastázy) sa objavuje emfyzém pravidelne. Celý stav se ešte zhoršuje vdychovaním cigaretového dymu, ktorý ďalej znižuje množstvo antiproteáz.
Príznaky a prognóza
Na chronicku obstrukčnú chorobu pľúc je potrebné myslieť u každého pacienta s chronickým kašľom a vykašliavaním spúta rôznej konzistencie, s dýchavicou a anamnézou expozície rizikových faktorov. Napriek tomu, že prvé symptómy začínajú typicky vo vyšších vekových kategóriách, nie je zriedkavosťou ani vek okolo 35–40 rokov. Začiatok ťažkostí je pozvoľný, viazaný na fyzickú záťaž pacienta. Subjektívne ťažkosti predchádzajú funkčným poruchám pľúc. Chronický kašeľ môže byť spojený s expektoráciou hlienového alebo hlieno-hnisavého spú ta. Dýchavica je perzistujúca a progresívne sa zhoršujúca hlavne pri telesnom zaťažení a po čas respiračných infekcií. Dýchavica sa môže rozvíjať aj u pacientov bez prítomnosti kašľa a je spolu s obmedzenou toleranciou telesnej námahy najčastejším dôvodom, prečo pacient vyhľadá lekára.
Obtiaže, ktoré nútia pacienta vyhľadať lekársku pomoc a medikamentóznu liečbu, môžu byť následky zmien, ktoré trvajú 20 a viac rokov.
Pre diagnostiku CHOCHP má najväčší význam podrobná anamnéza a spirometrické vyšetrenie pľúc. V anamnéze je nutné zisťovať údaje o fajčení (dĺžka fajčenia, počet cigariet denne), znečistení životného prostredia, opakovaných respiračných infekciách, sociálno- -ekonomických podmienkach a alergických prejavoch. Fyzikálne vyšetrenie na začiatku ochorenia nemá veľkú výpovednú hodnotu. Známky bronchiálnej obštrukcie (piskoty, vrzoty, hyperinflácia hrudníka), tachypnoe, tachykardia, cyanóza sa objavia až v pokročilých štádiách ochorenia pri závažnom postihnutí pľúcnych funkcií. Emfyzém a ťažká obštrukčná porucha vedie k pľúcnej hyperinflácii, ktorá je sprevádzaná oslabeným dýchaním, predĺženým exspíriom a zmenšenými exkurziami bránice. Poklop na hrudníku je hypersonórny, pacient používa pomocné dýchacie svaly. Môže byť prítomná ptóza heparu a v ťažkom stave prí- znaky zo zlyhávania pravého srdca. Funkčné vyšetrenie pľúc je najdôležitejším vyšetrením pre stanovenie diagnózy.
Prognóza je priaznivá. Správna a včasná diagnostika, individuálny prístup k pacientovi a nastavenie adekvátnej liečby môže pacientom priniesť ešte veľa rokov plnohodnotného života.
Prevencia
Vzhľadom k tomu, že hlavným zdrojom inhalačných škodlivín sú tabakový dym - a to nielen z cigariet, ale aj z fajok, cigár a iných tabakových výrobkov. Rovnako škodlivé je aj pasívne fajčenie, tj. pobyt nefajčiarov vo fajčiarskych prevádzkach, ktoré rovnako zvyšuje množstvo inhalovaných tabakových škodlivín. Dôležitým celosvetovo uznávaným faktom je, že fajčenie je uvádzané na prvom mieste ako rizikový faktor pre vznik chronickej obstrukčnej choroby pľúc. Preto sa vrámci prevencie odporúča byť naprostým nefajčiarom a tatiež sa vyhýbať chemickým výparom a prachu v priemyselnej výrobe (prach, chemické výpary, spalné splodiny a pod.), znečistenému ovzduší a to nielen vo vonkajšom prostredí, ale aj v budovách so zlým vetraním (napr. výrobné prevádzky, spaľovne, kuchyne).
Použitá literatúra
- Krištúfek P, Chovan L. Národné smernice pre optimálnu diagnostiku a liečbu chronickej obštrukčnej choroby pľúc v SR. 2001: 10 s
- Mačák J, Mačáková J., Dvořačková J., PATOLOGIE, Grada Praha 2012
- Klener Pavel et al., Vnitrní lekarstvi (čtvrté prepracovane a doplnene vydanie) Galen, Karolinum PRAHA 2011
- http://www.vpl.sk/files/file/48konf-data/2pneumologia/1pneu.pdf
- http://www.rozdychajto.sk/chochp/co-je-chochp.html